江陰市富豪紙業(yè)有限公司
“9·10”一般淹溺事故調(diào)查報(bào)告
2024年9月10日10時(shí)30分許，江陰市富豪紙業(yè)有限公司發(fā)生一起一般淹溺事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約160萬元。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院493號(hào)令）和《無錫市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（市政府122號(hào)令）的有關(guān)規(guī)定，江陰市人民政府成立了由市應(yīng)急局為組長單位，市公安局、總工會(huì)為成員單位的事故調(diào)查組，迅速展開事故調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對(duì)事故進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了整改措施和對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故發(fā)生單位及有關(guān)情況
（一）事故單位基本情況
江陰市富豪紙業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“富豪紙業(yè)”），成立日期：2003年10月21日；注冊(cè)地址：江陰市周莊鎮(zhèn)龍?jiān)坡?6號(hào)；公司類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)；法定代表人：花某慶；注冊(cè)資本：1500萬人民幣；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320281753945703C；經(jīng)營范圍：瓦楞紙、茶板紙、箱板紙、紙管、紙箱的制造、加工、銷售。總經(jīng)理喬某輝負(fù)責(zé)公司全面工作。
（二）事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)情況
事故地點(diǎn)位于富豪紙業(yè)造紙車間4號(hào)漿池（共12個(gè)漿池），該漿池洞口位于二層平臺(tái)北側(cè)偏東位置，洞口尺寸50厘米*70厘米，漿池4米見方，高度3米，每個(gè)漿池內(nèi)有一個(gè)螺旋槳用于攪拌。4號(hào)漿池洞口敞開，洞口上方有兩根直徑16厘米的進(jìn)漿管道覆蓋通入漿池內(nèi)，漿池內(nèi)放有一鐵制爬梯。4號(hào)漿池上、下有兩個(gè)觀察孔。二層平臺(tái)見有多處小孔洞未進(jìn)行封堵，孔洞周圍無防護(hù)措施。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2024年9月10日7時(shí)，富豪紙業(yè)工人到達(dá)車間開始上班，機(jī)修工趙某、陳某海開始對(duì)造紙車間漿池下方巷道外側(cè)的4號(hào)漿池推進(jìn)器進(jìn)行維修，車間主任王某龍安排磨漿工錢某余、宋某平輔助維修。
10時(shí)，錢某余、宋某平仍在現(xiàn)場(chǎng)輔助維修。
10時(shí)20分，趙某和宋某平將新的推進(jìn)器軸放至地面，宋某平未看見錢某余就四處尋找。
10時(shí)30分許，宋某平在二層平臺(tái)4號(hào)漿池洞口發(fā)現(xiàn)錢某余淹溺在4號(hào)漿池內(nèi)。
經(jīng)無錫諾信安全科技有限公司現(xiàn)場(chǎng)職業(yè)衛(wèi)生檢測(cè)，4號(hào)漿池內(nèi)未檢測(cè)出有毒有害氣體。
（二）應(yīng)急救援和處置情況
宋某平發(fā)現(xiàn)后大聲呼救，現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打120和119，并組織施救。消防救援人員到達(dá)后將錢某余救出，救護(hù)車將錢某余送至江陰市周莊醫(yī)院搶救，錢某余經(jīng)搶救無效于當(dāng)日死亡。富豪紙業(yè)主要負(fù)責(zé)人喬某輝向周莊鎮(zhèn)人民政府報(bào)告了事故情況。市應(yīng)急局接報(bào)事故后,立即會(huì)同市公安局、總工會(huì)等部門相關(guān)人員以及周莊鎮(zhèn)相關(guān)負(fù)責(zé)人趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，開展應(yīng)急處置和事故調(diào)查。9月14日，富豪紙業(yè)與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，善后工作平穩(wěn)結(jié)束。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）事故造成1人死亡
死者：錢某余，男，60歲，重慶市云陽縣人，系富豪紙業(yè)磨漿工。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失
本起事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約160萬元人民幣。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
錢某余經(jīng)過覆蓋在4號(hào)漿池洞口上方的兩根軟管時(shí)，失足墜落漿池中，淹溺死亡。
（二）間接原因
1、富豪紙業(yè)未落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，主要負(fù)責(zé)人未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未根據(jù)單位各崗位性質(zhì)和工作內(nèi)容，明確各層級(jí)、各崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任，未對(duì)安全管理制度執(zhí)行情況進(jìn)行考核。
2、富豪紙業(yè)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控和隱患排查治理工作不到位，現(xiàn)場(chǎng)安全管理存在漏洞，日常檢查流于形式，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)場(chǎng)所存在的事故隱患。
3、富豪紙業(yè)落實(shí)員工崗位安全教育培訓(xùn)不到位，未如實(shí)告知作業(yè)人員作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素和防范措施，致使作業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力差，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，富豪紙業(yè)“9·10”一般淹溺事故是一起因現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，隱患排查治理工作不到位而引起的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
行政處罰建議
1、喬某輝，富豪紙業(yè)主要負(fù)責(zé)人。
存在問題及責(zé)任認(rèn)定：未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，督促檢查安全生產(chǎn)工作不到位，落實(shí)員工安全教育培訓(xùn)不到位，應(yīng)對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
處理建議：由市應(yīng)急局依法給予其相應(yīng)的行政處罰。
2、富豪紙業(yè)。
存在問題及責(zé)任認(rèn)定：全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控和隱患排查治理工作不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)場(chǎng)所存在的事故隱患，落實(shí)員工崗位安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
處理建議：由市應(yīng)急局依法給予其相應(yīng)的行政處罰。
六、事故防范和整改措施
針對(duì)這起事故暴露出的問題，事故調(diào)查組提出如下意見：
（一）富豪紙業(yè)應(yīng)深刻吸取事故教訓(xùn)，建立健全單位各項(xiàng)安全管理制度，并教育督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行；依法開展安全教育培訓(xùn)工作，提高員工安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力；加強(qiáng)對(duì)洞口等危險(xiǎn)部位安全防護(hù)措施的安全管理，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的事故隱患要堅(jiān)決落實(shí)整改，防止事故再次發(fā)生。
（二）富豪紙業(yè)主要負(fù)責(zé)人喬某輝，應(yīng)認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，建立健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
（三）周莊鎮(zhèn)人民政府要進(jìn)一步落實(shí)對(duì)屬地企業(yè)的安全監(jiān)管責(zé)任，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，研究防范措施，強(qiáng)化作業(yè)人員安全技能和安全意識(shí)，督促指導(dǎo)企業(yè)真正落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
江陰市人民政府
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