江陰市富豪紙業(yè)有限公司
“9·10”一般淹溺事故調查報告
2024年9月10日10時30分許，江陰市富豪紙業(yè)有限公司發(fā)生一起一般淹溺事故，造成1人死亡，直接經濟損失約160萬元。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）和《無錫市生產安全事故報告和調查處理辦法》（市政府122號令）的有關規(guī)定，江陰市人民政府成立了由市應急局為組長單位，市公安局、總工會為成員單位的事故調查組，迅速展開事故調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了整改措施和對事故相關責任單位、責任人的處理建議。現(xiàn)將事故調查情況報告如下：
一、事故發(fā)生單位及有關情況
（一）事故單位基本情況
江陰市富豪紙業(yè)有限公司（以下簡稱“富豪紙業(yè)”），成立日期：2003年10月21日；注冊地址：江陰市周莊鎮(zhèn)龍云路26號；公司類型：有限責任公司(自然人投資或控股)；法定代表人：花某慶；注冊資本：1500萬人民幣；統(tǒng)一社會信用代碼：91320281753945703C；經營范圍：瓦楞紙、茶板紙、箱板紙、紙管、紙箱的制造、加工、銷售。總經理喬某輝負責公司全面工作。
（二）事故現(xiàn)場有關情況
事故地點位于富豪紙業(yè)造紙車間4號漿池（共12個漿池），該漿池洞口位于二層平臺北側偏東位置，洞口尺寸50厘米*70厘米，漿池4米見方，高度3米，每個漿池內有一個螺旋槳用于攪拌。4號漿池洞口敞開，洞口上方有兩根直徑16厘米的進漿管道覆蓋通入漿池內，漿池內放有一鐵制爬梯。4號漿池上、下有兩個觀察孔。二層平臺見有多處小孔洞未進行封堵，孔洞周圍無防護措施。
二、事故發(fā)生經過及救援情況
（一）事故發(fā)生經過
2024年9月10日7時，富豪紙業(yè)工人到達車間開始上班，機修工趙某、陳某海開始對造紙車間漿池下方巷道外側的4號漿池推進器進行維修，車間主任王某龍安排磨漿工錢某余、宋某平輔助維修。
10時，錢某余、宋某平仍在現(xiàn)場輔助維修。
10時20分，趙某和宋某平將新的推進器軸放至地面，宋某平未看見錢某余就四處尋找。
10時30分許，宋某平在二層平臺4號漿池洞口發(fā)現(xiàn)錢某余淹溺在4號漿池內。
經無錫諾信安全科技有限公司現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生檢測，4號漿池內未檢測出有毒有害氣體。
（二）應急救援和處置情況
宋某平發(fā)現(xiàn)后大聲呼救，現(xiàn)場人員立即撥打120和119，并組織施救。消防救援人員到達后將錢某余救出，救護車將錢某余送至江陰市周莊醫(yī)院搶救，錢某余經搶救無效于當日死亡。富豪紙業(yè)主要負責人喬某輝向周莊鎮(zhèn)人民政府報告了事故情況。市應急局接報事故后,立即會同市公安局、總工會等部門相關人員以及周莊鎮(zhèn)相關負責人趕赴事故現(xiàn)場，開展應急處置和事故調查。9月14日，富豪紙業(yè)與死者家屬達成賠償協(xié)議，善后工作平穩(wěn)結束。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
（一）事故造成1人死亡
死者：錢某余，男，60歲，重慶市云陽縣人，系富豪紙業(yè)磨漿工。
（二）直接經濟損失
本起事故共造成直接經濟損失約160萬元人民幣。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質
（一）直接原因
錢某余經過覆蓋在4號漿池洞口上方的兩根軟管時，失足墜落漿池中，淹溺死亡。
（二）間接原因
1、富豪紙業(yè)未落實全員安全生產責任制，主要負責人未認真履行安全生產職責，未根據(jù)單位各崗位性質和工作內容，明確各層級、各崗位的安全生產責任，未對安全管理制度執(zhí)行情況進行考核。
2、富豪紙業(yè)對作業(yè)現(xiàn)場風險辨識管控和隱患排查治理工作不到位，現(xiàn)場安全管理存在漏洞，日常檢查流于形式，未及時發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)場所存在的事故隱患。
3、富豪紙業(yè)落實員工崗位安全教育培訓不到位，未如實告知作業(yè)人員作業(yè)場所存在的危險因素和防范措施，致使作業(yè)人員風險辨識能力差，自我保護意識不強。
（三）事故性質
經調查認定，富豪紙業(yè)“9·10”一般淹溺事故是一起因現(xiàn)場安全管理不到位，隱患排查治理工作不到位而引起的生產安全責任事故。
五、事故責任認定及處理建議
行政處罰建議
1、喬某輝，富豪紙業(yè)主要負責人。
存在問題及責任認定：未認真履行主要負責人安全生產職責，督促檢查安全生產工作不到位，落實員工安全教育培訓不到位，應對本起事故的發(fā)生負有責任。
處理建議：由市應急局依法給予其相應的行政處罰。
2、富豪紙業(yè)。
存在問題及責任認定：全員安全生產責任制落實不到位，作業(yè)現(xiàn)場風險辨識管控和隱患排查治理工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)場所存在的事故隱患，落實員工崗位安全教育培訓不到位，對本起事故的發(fā)生負有責任。
處理建議：由市應急局依法給予其相應的行政處罰。
六、事故防范和整改措施
針對這起事故暴露出的問題，事故調查組提出如下意見：
（一）富豪紙業(yè)應深刻吸取事故教訓，建立健全單位各項安全管理制度，并教育督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行；依法開展安全教育培訓工作，提高員工安全意識和風險辨識能力；加強對洞口等危險部位安全防護措施的安全管理，對檢查發(fā)現(xiàn)的事故隱患要堅決落實整改，防止事故再次發(fā)生。
（二）富豪紙業(yè)主要負責人喬某輝，應認真履行主要負責人安全生產職責，建立健全并落實全員安全生產責任制，組織制定并實施本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。
（三）周莊鎮(zhèn)人民政府要進一步落實對屬地企業(yè)的安全監(jiān)管責任，認真吸取事故教訓，舉一反三，研究防范措施，強化作業(yè)人員安全技能和安全意識，督促指導企業(yè)真正落實安全生產主體責任。
江陰市人民政府
江陰市富豪紙業(yè)有限公司
“9·10”一般淹溺事故調查組
